Ga naar inhoud
Online afspraak maken
Email ons
0570-622288
Online afspraak maken
info@dierenartskeizerslanden.nl
0570-622288
MENU
Home
Spoed
Het team
Paraveterinairen
Dierenartsen
Opname
Opname formulier
Pre-anestetisch bloedonderzoek
Informatie
Kosten gebitsbehandeling
Huisregels
Euthanasie
Links
Stage
Contact
Opname formulier
Home
»
Opname formulier
Opname formulier
keizerslandenweb
2025-10-03T14:25:02+02:00
Opname formulier
U heeft een afspraak gemaakt voor een operatie of ingreep (bijvoorbeeld een gebitsbehandeling) bij DAP Keizerslanden. Wij willen u vragen om het onderstaande formulier uiterlijk 48 uur voor de afspraak in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
Telefoonnummer
*
Selectievakjes
*
Ik blijf telefonisch beschikbaar op de dag van de ingreep zodat er contact met mij kan worden opgenomen voor het geval er overleg nodig is over de behandeling of levensbedreigende situaties. Indien ik niet bereikbaar ben geef ik DAP Keizerslanden toestemming om te handelen in het belang voor mijn huisdier.
Naam dier
*
Datum ingreep
*
Heeft uw dier momenteel een van de volgende klachten:
Meer drinken
Meer plassen
Diarree
Braken
Verminderde eetlust
Afvallen (zonder dat dit de bedoeling is)
Aankomen in gewicht ondanks dieet
Suikerziekte
Leverfalen
Nierfalen
Epilepsie
Hartfalen/ hartruis
Geen van deze klachten
Krijgt uw dier momenteel medicatie
*
Nee
Ja
Welke medicatie krijgt uw dier momenteel (indien van toepassing)
Wat heeft uw voorkeur voor bescherming van de wond
*
Een kraag
Medical Pet Shirt
Niets, ik zorg zelf voor wondbescherming (ik neem dit ook mee naar de afspraak!)
Mijn dier komt voor een gebitsbehandeling dus wondbescherming is niet van toepassing
Voor een goede wondgenezing is het belangrijk dat uw dier niet aan de hechtingen of de wond komt. Daarom adviseren wij bij de meeste ingrepen het gebruik van een kraag of een Medical Pet Shirt. De extra kosten hiervoor bedragen €7 tot €18 voor een kraag en €24 tot €28 voor een Medical Pet Shirt.Met een kraag voorkomt u dat uw dier aan de wond kan likken of krabben. Dit geldt niet alleen voor operatiewonden, maar ook voor wonden aan ogen, neus, oren, poten en staart. Een Medical Pet Shirt biedt bescherming van wonden op de romp tegen likken en krabben met de achterpoten. Voor wonden op andere plaatsen, zoals de kop, poten of staart, is een Medical Pet Shirt minder geschikt en verdient een kraag de voorkeur.
Bent u voldoende op de hoogte van de te verwachten kosten van de ingreep
*
Ja
Nee, ik wil graag per mail een kostenschatting ontvangen
Wilt u voorafgaand aan de ingreep bloedonderzoek laten uitvoeren:
*
Ja
Nee
Om een beeld te krijgen van verschillende lichaamsfuncties – zoals lever en nieren– kunnen we voorafgaand aan de narcose een bloedonderzoek uitvoeren. Met deze gegevens kunnen we de behandeling beter afstemmen op uw dier, zodat de kans op complicaties kleiner wordt. Met bloedonderzoek sluiten we helaas niet alles uit; er zijn aandoeningen die we niet terugzien in het standaard bloedonderzoek.Op basis van de uitslag kunnen we bijvoorbeeld het infuusbeleid aanpassen, andere middelen gebruiken voor sedatie en narcose of de nazorgmedicatie bijstellen.De kosten van dit bloedonderzoek bedragen 115,50. Voor honden moet voor het afnemen van bloed een aparte afspraak worden ingepland. U kunt hiervoor contact opnemen met de praktijk.
Akkoord
*
Ik ga ermee akkoord dat, wanneer er bij mijn dier vlooien worden aangetroffen, de praktijk een pipet tegen vlooien toedient. Ik ben ermee bekend dat de kosten hiervan voor mijn rekening zijn.
uitvoeren: Telefoonnummer hoogte
Akkoord
*
Ik ben ermee bekend dat de behandeling bij het ophalen van mijn dier per pin of contant dient te worden betaald.
Akkoord
*
Ik ben ervan op de hoogte dat iedere operatie of ingreep, inclusief de narcose, altijd risico’s met zich meebrengt. Ik begrijp dat eventuele extra onderzoeken, behandelingen of kosten die voortkomen uit complicaties voor mijn rekening zijn.
Akkoord
*
Ik ben ervan op de hoogte dat afspraken minimaal 24 uur van tevoren moeten worden afgezegd of gewijzigd. Bij niet of te laat afzeggen wordt een wegblijftarief van €50,- in rekening gebracht.
Zijn er nog zaken die u met ons wilt bespreken:
Verzenden
Page load link
Ga naar de bovenkant